ZAHTJEV ZA PRUŽANJEM USLUGE – 2025. godina

1.	Ime i prezime korisnika usluge (ime oca/majke) _______________________________________

2.	OIB___________________________________________________________________________

3.	Adresa_________________________________________________________________________

4.	Datum i mjesto rođenja___________________________________________________________

5.	Državljanstvo___________________________________________________________________

6.	Broj telefona(fiksni telefon ili mobitel)______________________________________________

7.	Bračno stanje___________________________________________________________________

8.	Zvanje_________________________________________________________________________

9.	Podaci o kontakt osobi – ime i prezime, broj telefona (osoba s kojom se može kontaktirati u slučaju potrebe)

     ________________________________________________________________________________

10.	Funkcionalna očuvanost (pokretan, polupokretan, nepokretan) 

______________________________________________________________________________

11.	Podaci o obiteljskom liječniku (ime i prezime, broj telefona, adresa, naziv ustanove)

      ______________________________________________________________________________

12.	Zdravstveno stanje - _____________________________________________________________

______________________________________________________________________________
(molimo priložiti i liječničku dokumentaciju ukoliko je moguće)

13.	Oblici pomoći u kući – ( molimo navesti niže potrebe)
-	organiziranje prehrane – nabava i dostava toplih obroka- navesti broj potrebnih obroka na 
tjednoj bazi - ________________________________________________________________

-	obavljanje kućnih poslova – navesti broj potrebnih sati/usluga na tjednoj bazi – 
___________________________________________________________________________

-	održavanje osobne higijene - navesti broj potrebnih sati/usluga na tjednoj bazi –
___________________________________________________________________________

-	zadovoljavanje drugih svakodnevnih potreba – navesti broj potrebnih sati/usluga na tjednoj bazi-
          __________________________________________________________________________

14.	Potreban datum početka pružanja usluge____________________________________________

Datum predavanja zahtjeva; ________________________
                                       Potpis_______________________________